Cancer de la prostate

Non ! Même si le cancer de la prostate est nettement plus souvent diagnostiqué chez les hommes de plus de 60 ans, il peut aussi toucher des hommes plus jeunes, à partir de 40 ans, comme le montrent les chiffres actuels de l'Institut Robert Koch : Chez environ un homme sur dix, la tumeur maligne apparaît avant l'âge de 60 ans. A cela s'ajoute le fait que les hommes jeunes sont plus souvent atteints d'un carcinome de la prostate plus agressif. Il s'agit de tumeurs qui se développent plutôt rapidement, qui forment des tumeurs secondaires (métastases) et qui peuvent entraîner la mort si elles sont détectées trop tard. La directive actuelle sur le dépistage, le diagnostic et le traitement du carcinome de la prostate recommande donc aux hommes de se rendre chez leur urologue dès l'âge de 40 ans pour un examen de dépistage. En effet, ce n'est que si la tumeur est détectée à un stade précoce grâce au test PSA, à l'échographie et à la palpation que le cancer de la prostate peut être complètement guéri dans la plupart des cas.

Les personnes qui souffrent d'un besoin constant d'uriner ou d'un faible jet d'urine ne devraient pas directement paniquer. En effet, il s'agit généralement d'une hypertrophie bénigne de la prostate. Elle touche un homme sur deux de plus de 50 ans et presque tous les octogénaires. En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), le tissu glandulaire de la prostate se développe dans la zone de l'urètre. En conséquence, la force du jet d'urine diminue et de l'urine résiduelle reste dans la vessie. Outre des médicaments efficaces pour améliorer la vidange de la vessie, il existe aujourd'hui des procédés laser doux qui vaporisent les tissus excédentaires sans provoquer de saignements. En revanche, au stade initial, le cancer de la prostate ne présente généralement pas de symptômes typiques . Pour détecter une éventuelle tumeur à un stade précoce et la traiter de manière optimale, il est donc important de se rendre régulièrement chez l'urologue pour un examen de dépistage.

Le cancer de la prostate n'est pas une maladie héréditaire au sens classique du terme. Si le père a souffert d'un cancer de la prostate, cela ne signifie pas automatiquement que le fils en sera également atteint. Néanmoins, les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate ont un risque nettement plus élevé de développer également un cancer de la prostate au cours de leur vie. Le risque est d'autant plus grand que les membres de la famille concernés sont jeunes, proches et nombreux. C'est pourquoi les hommes ayant des antécédents familiaux devraient prendre au sérieux les recommandations de la Société allemande d'urologie et se soumettre à un examen de dépistage dès l'âge de 40 ans.

Pour de nombreux cancers, les chances de guérison sont d'autant plus grandes que la tumeur est détectée tôt. C'est particulièrement vrai pour le cancer de la prostate. C'est pourquoi chaque homme de plus de 40 ans devrait se soumettre une fois par an à un examen de dépistage du cancer chez l'urologue. Le médecin se renseigne sur les antécédents médicaux, les éventuels troubles ou symptômes et examine les organes génitaux et les ganglions lymphatiques. En outre, il palpe la prostate à partir du rectum afin de détecter d'éventuelles indurations qui pourraient indiquer la présence d'une tumeur. Toutefois, la palpation ne permet de détecter que les tumeurs superficielles qui ont déjà atteint une certaine taille. La maladie se trouve alors peut-être déjà à un stade avancé et ne peut être guérie que partiellement. Selon les directives actuelles de la Société allemande d'urologie, un examen de dépistage efficace comprend donc, outre la palpation au doigt, une échographie de la prostate et le contrôle du taux de PSA dans le sang. S'il en résulte une suspicion de cancer, des prélèvements de tissus (biopsie) de la prostate permettent d'obtenir un résultat fiable. Le pathologiste examine l'échantillon de tissu pour vérifier la présence de cellules tumorales. Le résultat pathologique, le taux de PSA et le rapport d'examen du médecin constituent la base de la nécessité, du type et de l'étendue du traitement éventuellement nécessaire.

Malgré les controverses sur le test PSA en tant que méthode appropriée pour le dépistage du cancer de la prostate, la ligne directrice actuelle sur le cancer de la prostate ne laisse aucun doute sur son efficacité : l'introduction du test PSA a permis de détecter les tumeurs de la prostate en moyenne environ cinq ans plus tôt. C'est la période cruciale au cours de laquelle les stades curables de la maladie peuvent se transformer en maladies incurables. Ainsi, depuis l'introduction du test PSA, la proportion de stades curables est passée d'environ 40 à 80% et la mortalité due au cancer de la prostate a nettement diminué.

Pas du tout ! Le PSA est produit par chaque cellule de la prostate. Tous les patients dont le sang dépasse la "valeur limite" de 4 ng/ml ne souffrent pas d'un cancer de la prostate. En effet, une hypertrophie bénigne de la prostate, la pratique du vélo, une inflammation de la prostate ainsi que les rapports sexuels peuvent faire augmenter le PSA dans le sang à court terme. Il est donc d'autant plus important de ne pas céder à la panique en cas d'augmentation ponctuelle du taux de PSA, mais de répéter le test et de recourir à d'autres méthodes de diagnostic supplémentaires telles que l'échographie et la palpation de la prostate.

Comme le cancer de la prostate ne se présente généralement pas sous la forme d'une tumeur unique, mais sous la forme de nombreux petits foyers difficiles à détecter, l'imagerie médicale reste d'une importance secondaire pour le premier diagnostic. Pourtant, l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique fournissent de précieuses informations sur le volume de la prostate ainsi que sur la localisation des zones suspectes. C'est surtout l'imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique ultramoderne qui représente actuellement la méthode la plus précise pour visualiser le carcinome de la prostate.

La biopsie assistée par IRM utilise les avantages de l'imagerie moderne et les combine avec le prélèvement de tissu proprement dit, qui doit TOUJOURS être effectué pour prouver le diagnostic de cancer de la prostate. L'avantage : les cancers de la prostate peuvent être détectés et ciblés avec une sensibilité et une spécificité nettement supérieures à celles de l'échographie transrectale (TRUS) utilisée lors de la biopsie traditionnelle. Pour les patients dont le taux de PSA continue d'augmenter malgré une biopsie négative et dont le cancer reste suspecté, la biopsie assistée par IRM est une extension judicieuse et importante de l'éventail des diagnostics.

Mais les procédés d'imagerie jouent également un rôle important en cas de suspicion de réapparition de la maladie (récidive). Ainsi, un PSMA-PET-CT permet de détecter de nouveaux foyers tumoraux ou des cellules cancéreuses de la prostate qui se sont disséminées dans l'organisme. Des molécules, préalablement couplées à une substance radioactive, se lient spécifiquement à la membrane des cellules cancéreuses de la prostate. En détectant ces molécules à l'aide d'une caméra spéciale, on sait où se trouvent d'autres cellules cancéreuses de la prostate dans le corps. L'examen par PSMA PET/CT améliore non seulement le diagnostic de récidive, mais aussi la planification ultérieure du traitement. Il est ainsi possible de distinguer avec précision si un patient souffrant d'une récidive du cancer de la prostate peut à nouveau bénéficier d'un traitement local, comme la radiothérapie, ou d'un traitement systémique, comme la chimiothérapie ou l'hormonothérapie.

Pour que le médecin puisse choisir le bon traitement et donner un pronostic correct, la tumeur doit être classifiée. Les différentes tumeurs ont un comportement extrêmement différent en termes de croissance et de propagation. La classification TNM - également appelée staging - indique la taille locale de la tumeur (T), la propagation dans les ganglions lymphatiques (N) et les éventuelles implantations dans d'autres organes, appelées métastases (M).

Pour T (tumeur), il existe les désignations suivantes :

• T0 = pas d'indication de tumeur primaire
• T1 = la tumeur est petite et non palpable ou ne peut pas être détectée
• T2 = la tumeur est limitée à la prostate et n'a pas percé la capsule prostatique
• T3 = la tumeur s'étend au-delà de la capsule prostatique
• T4 = la tumeur atteint des structures voisines (p. ex. vessie, intestin, paroi pelvienne)

Les désignations relatives à N (Nodi = nœud) sont les suivantes :

• N0 = aucun ganglion lymphatique voisin atteint
• N1 = atteinte des ganglions lymphatiques voisins

Pour les M (métastases), il existe la classification suivante :

• M0 = pas de preuve clinique de tumeurs filles (métastases à distance)
• M1 = métastases à distance détectables

Le score de Gleason décrit la différenciation du tissu tumoral. Il détermine dans quelle mesure les cellules tumorales se distinguent des tissus normaux et sains. Cinq modèles de croissance différents sont décrits et évalués en fonction de l'écart croissant par rapport au tissu normal, de 1 (= faible) à 5 (= fort). L'attribution des points (en anglais score) se fait séparément pour le modèle primaire (prédominant) et le modèle secondaire (autre). Les deux scores des cellules sont ensuite additionnés, par exemple 3+4 donne le score de Gleason 7. Si le score de Gleason est inférieur à 7, le pronostic est plutôt favorable. En revanche, si le score est supérieur à 7, le pronostic est plutôt défavorable.

Si la biopsie ne révèle aucune cellule tumorale, mais que le taux de PSA reste élevé, il n'est pas possible d'exclure avec certitude un cancer de la prostate. C'est pourquoi on commence par interroger le patient en détail et par l'examiner cliniquement afin de rechercher d'autres causes possibles de l'augmentation du taux de PSA. Il s'agit par exemple de la sollicitation mécanique de la prostate par la pratique du vélo ou d'une inflammation de l'organe.

Toutefois, si la suspicion de cancer de la prostate persiste, les directives actuelles recommandent de répéter la biopsie dans les six mois. La biopsie de la prostate est une procédure établie et sûre et représente actuellement la seule possibilité de diagnostic définitif d'un cancer de la prostate.

Toutefois, afin d'améliorer la détection d'un éventuel cancer de la prostate après un prélèvement de tissu négatif, le Westdeutsche Prostatazentrum utilise ce que l'on appelle la biopsie assistée par IRM. Avant le prélèvement de tissu proprement dit, la prostate du patient est passée au crible d'un appareil d'imagerie par résonance magnétique (IRM) spécial, appelé IRM multiparamétrique à 3 Tesla. Il en résulte une sorte de "carte" sur laquelle sont marquées les zones suspectes de tumeur et sur laquelle les urologues s'orientent précisément lors du prélèvement de tissu. La biopsie proprement dite a lieu dans un deuxième temps, sous le contrôle d'une échographie transrectale à haute résolution. En combinant les deux méthodes de diagnostic, nous augmentons le taux de réussite et pouvons ainsi épargner au patient d'éventuelles biopsies supplémentaires.

Si le cancer de la prostate est détecté à temps, le patient dispose de plusieurs options thérapeutiques : Opération, curiethérapie (irradiation interne) et irradiation externe. Pendant longtemps, l'ablation chirurgicale de la tumeur a été considérée comme le traitement de choix, malgré des effets secondaires importants. Entre-temps, un grand nombre d'études comparant les trois procédés prouvent que la curiethérapie, seule ou en combinaison avec une radiothérapie ou une hormonothérapie complémentaire, est au moins équivalente, voire supérieure, à la chirurgie radicale à tous les stades de la maladie du carcinome localisé de la prostate. La confirmation scientifique de la grande efficacité de la curiethérapie nécessite de repenser le traitement du carcinome localisé de la prostate. La tendance est de plus en plus à l'abandon de la chirurgie au profit de la radiothérapie.

De nombreux hommes optent pour l'opération avec l'argument suivant : "Ce qui est parti est parti". C'est l'une des erreurs les plus fréquentes que nous rencontrons dans la pratique quotidienne. En effet, chez environ un tiers des patients, la maladie réapparaît après un certain temps malgré l'opération, ce que l'on appelle une récidive. Le risque de développer une récidive dépend de la probabilité que certaines cellules tumorales aient déjà quitté la prostate au moment du diagnostic. Cela signifie qu'après l'opération, la tumeur aura disparu s'il n'y a pas déjà des métastases en dehors de la prostate. Le succès du traitement et donc les perspectives de guérison dépendent donc directement de la probabilité qu'il y ait déjà un franchissement capsulaire ou des métastases.

De nombreuses études démontrent que l'opération n'est pas un bon choix, en particulier pour les tumeurs avancées. La raison en est que si la prostate est enlevée chirurgicalement et que des métastases de la tumeur se trouvent déjà en dehors du bord de l'incision, elles continueront à se développer après l'opération. C'est pourquoi les traitements tels que la curiethérapie sont plus adaptés aux stades avancés (tumeurs dites intermédiaires ou à haut risque), car les zones périphériques de la prostate sont également incluses dans la radiothérapie. La probabilité que la tumeur réapparaisse dans la région de la prostate (récidive locale) est donc beaucoup plus faible après une curiethérapie combinée qu'après une opération radicale. Le traitement le plus efficace et le plus judicieux en cas de cancer de la prostate avancé ou agressif est la curiethérapie (p. ex. HDR-Afterloading) combinée à une irradiation externe. On parle de cancer de la prostate avancé lorsque la tumeur peut avoir quitté l'organe, mais qu'elle est encore limitée à l'environnement immédiat de la prostate, sans que des métastases ganglionnaires ou osseuses aient pu être mises en évidence. L'avantage de la curiethérapie combinée par rapport à la seule irradiation externe réside dans le fait que l'irradiation ciblée de la prostate permet d'administrer la plus grande quantité possible de rayons, tout en réduisant la dose de rayons sur les organes à risque environnants, notamment le rectum et la vessie.

Pour les patients atteints d'un cancer de la prostate à faible risque, une autre option est disponible avec la "surveillance active" (en anglais : Active Surveillance), à savoir le "non-traitement". Dans ce cas, aucun traitement n'est effectué dans un premier temps et on attend de voir si la tumeur se développe. Les deux premières années, la tumeur est surveillée activement tous les trois mois par le biais du taux de PSA, de la palpation et de l'imagerie, et tous les 12 mois par une nouvelle biopsie de la prostate. Si le taux de PSA reste stable, la période de contrôle est prolongée à six mois. Toutefois, si les premiers signes(symptômes) indiquant une progression de la maladie apparaissent, des mesures thérapeutiques appropriées sont prises. L'objectif est d'obtenir une bonne qualité de vie grâce à la surveillance active, tout en laissant ouverte la possibilité d'un traitement à une date ultérieure.

L'espérance de vie ne dépend pas uniquement de l'âge, mais aussi d'une série de facteurs supplémentaires : Les maladies chroniques concomitantes, la forme physique, mais aussi l'autonomie et l'agilité mentale jouent un rôle essentiel. De nombreux seniors, même après 75 ans, sont encore au cœur de la vie, physiquement actifs, s'intéressent à de nombreux domaines et jouissent d'une bonne santé. Il serait fatal de renoncer à une thérapie efficace dans de tels cas. C'est pourquoi la Société d'oncologie gériatrique (SIOG) recommande également que les personnes âgées en bonne santé suivent le même traitement que les patients plus jeunes atteints d'un cancer de la prostate. L'objectif devrait être ici aussi d'éviter les éventuelles diminutions de la qualité de vie dues à la maladie et de prolonger la vie des patients. Ceci est d'autant plus vrai lorsqu'il s'agit d'un cancer de la prostate agressif et à croissance rapide qui, en l'absence de traitement, peut devenir menaçant pour le patient.

Dans le cas du cancer de la prostate qui s'est déjà propagé à d'autres organes (métastases), le traitement hormonal est la meilleure thérapie. On sait depuis longtemps que la testostérone favorise la croissance du cancer de la prostate. Alors qu'auparavant, on enlevait les testicules pour traiter le cancer de la prostate, il est aujourd'hui possible de réduire efficacement le taux de testostérone à l'aide de médicaments appelés antiandrogènes. Même si l'hormonothérapie ne permet pas d'obtenir une guérison, elle permet de stopper la croissance de la tumeur pendant une longue période - souvent des années - et de soulager les symptômes chez 80% des patients. En présence de quelques métastases seulement, un traitement local complémentaire de la prostate par radiothérapie ou chirurgie est également envisagé depuis peu. Mais pour les hommes dont les tumeurs sont très agressives et se développent rapidement, il peut aussi être judicieux de combiner la privation d'hormones avec une chimiothérapie.