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L'"implantation de grains" est un procédé radiothérapeutique ultramoderne utilisé chez les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé. Sous contrôle échographique permanent, jusqu'à 80 petites sources de rayonnement à courte portée (appelées "grains") d'iode sont insérées dans la prostate sous anesthésie générale ou partielle. Cela se fait à l'aide d'aiguilles de ponction qui sont placées dans la prostate à des positions calculées avec précision à l'avance grâce à un système de coordonnées. Les grains sont déposés à la position souhaitée dans la prostate, où ils restent pour exercer leur effet radiothérapeutique sur le carcinome de la prostate.
Pour les stades précoces du cancer de la prostate, l'implantation de grains est considérée comme une méthode aussi efficace que la chirurgie radicale, mais elle est beaucoup plus douce pour le patient. L'incontinence n'est pratiquement pas observée, l'impuissance, avec 10 à 30 pour cent après trois ans, beaucoup plus rarement qu'après une opération. De plus, les troubles de l'érection n'apparaissent pas directement comme lors de l'ablation chirurgicale de la prostate, mais se développent insidieusement.
Selon des données récentes du Seattle Prostate Institute, le taux de survie à 15 ans après l'implantation d'une prostate est de 94 à 98 pour cent chez les patients à faible risque et de 89 à 97 pour cent chez les patients à risque moyen. Comme le démontrent les résultats d'une étude à long terme sur l'implantation de graines du Westdeutsches Prostatazentrum*, le taux de non-récidive biochimique après un suivi de 71 mois était de 97 et 94 pour cent respectivement pour les patients présentant un profil de risque faible et moyen. Ces résultats confirment des études à long terme menées par des instituts européens et américains de premier plan. Potters et ses collaborateurs ont obtenu un résultat comparable (Potters et al.) : sur un total de 733 patients, 84 pour cent présentent un PSA inférieur à 0,5 ng/ml après 7 ans. L'implantation de grains est donc considérée comme une procédure aussi efficace que la prostatectomie en cas de tumeurs localisées (Kupelian et al.), mais elle est beaucoup plus douce pour le patient.
*Neubauer S, Derakhshani P., Weise C., Spira G. : Mono-brachythérapie interstitielle à faible taux de dose avec I125-relapse-free survival and dosimetric outcome for localised prostate cancer in a single european institution Brachytherapy, Vol. 7, Number 2, 2008
Selon les directives actuelles des sociétés d'urologie et de radiothérapie, l'implantation de grains est principalement recommandée pour les patients à faible risque ayant un PSA inférieur à 10, un score de Gleason inférieur à 7b, un stade tumoral T1c ou T2a et un volume prostatique inférieur à 50 ml. Les patients qui ont subi une résection transurétrale de la prostate au cours des six derniers mois ne sont pas éligibles.
Avant l'implantation de la graine
Une fois que l'urologue et le radiothérapeute ont posé l'indication pour l'implantation de la graine, la "planification préliminaire" est réalisée six à huit jours avant l'intervention au moyen d'une échographie transrectale par le rectum. Les images ainsi obtenues sont transmises à un ordinateur de planification. En fonction de la taille, de la forme et de l'emplacement de la prostate, le radiothérapeute détermine le nombre et la position des grains.
Les médicaments fluidifiant le sang tels que l'aspirine, l'ASS, Eliquis, Lixiana, Plavix, Xarelto ou des préparations comparables doivent être arrêtés une semaine avant l'opération. Le deuxième jour avant l'intervention, un antibiotique et un alpha-bloquant seront pris conformément à la prescription médicale. La veille de l'intervention, il convient d'éviter les aliments difficiles à digérer. Six heures avant l'intervention, il est interdit de manger et de boire. La veille de l'intervention, des mesures laxatives sont prises afin de vider le rectum.
L'intervention
Lors de l'"implantation de grains", jusqu'à 80 petites sources de rayonnement à courte portée (appelées "grains") d'iode sont insérées dans la prostate sous anesthésie générale ou partielle et sous contrôle échographique permanent. Cela se fait à l'aide d'aiguilles de ponction qui sont placées dans la prostate à des positions calculées avec précision à l'avance grâce à un système de coordonnées. Les grains sont déposés à l'endroit souhaité dans la prostate, où ils restent pour exercer leur effet radiothérapeutique sur le carcinome de la prostate. Le tissu tumoral est ainsi détruit de l'intérieur par un rayonnement hautement dosé et ciblé. Jusqu'à il y a quelques années, l'implantation de grains faisait l'objet d'une planification préalable qui débouchait sur un plan de rayonnement calculé quelques jours à quelques semaines avant la mise en place effective des grains. Cette méthode a été remplacée par une planification en ligne beaucoup plus précise. La planification préalable sert désormais uniquement à commander le nombre et l'activité des grains pour la date de l'intervention. La planification proprement dite se fait "en ligne", c'est-à-dire que ce n'est que pendant l'anesthésie du patient que sont réalisées les images échographiques qui constituaient la base du plan d'irradiation individuel de chaque patient. Les positions visées des grains sont comparées en permanence avec leur emplacement réel sur l'image échographique. Les décalages du plan d'irradiation peuvent donc être corrigés avec encore plus de précision. La précision de la curiethérapie augmente, ce qui permet d'optimiser le traitement. L'intervention dure environ 60 minutes. Comme il s'agit d'une intervention peu invasive, cette méthode n'est pas contraignante pour l'organisme.
Après l'implantation de la graine
Environ quatre semaines après l'intervention, on procède à ce que l'on appelle une replanification. La tomographie assistée par ordinateur permet de vérifier que les grains se trouvent toujours dans les positions initialement prévues. Si nécessaire, une correction peut être effectuée sans problème à ce moment-là.
Tous les autres examens urologiques de suivi, tels que la détermination du taux de PSA, un examen par ultrasons ainsi que la détermination de la capacité d'érection et de la miction à l'aide de questionnaires standardisés, ont lieu initialement tous les trimestres. Il convient de noter : Une augmentation temporaire du taux de PSA peut survenir en raison d'une réaction inflammatoire de la prostate. Ce que l'on appelle le rebond du PSA n'est donc pas nécessairement dû à une progression du cancer, mais peut être déclenché par l'effet des rayons sur le tissu prostatique. Normalement, les patients peuvent reprendre leurs activités professionnelles dans les jours qui suivent l'intervention. Dans les premiers temps, les personnes traitées doivent se ménager physiquement et veiller à ce qui suit : Pendant les deux premières semaines, il est interdit de se baigner, de nager, d'aller au sauna, d'avoir des activités sexuelles et de soulever des charges lourdes. Les pressions exercées sur la prostate et le périnée, par exemple en faisant du vélo, de l'équitation ou en s'asseyant sur des surfaces dures, doivent être évitées pendant environ huit à douze semaines.
Implantation de graines - effets secondaires
Les effets secondaires de l'implantation de graines sont très limités. Les effets secondaires aigus n'apparaissent généralement qu'au bout de 2 à 4 semaines et se caractérisent par une irritation passagère de la vessie et de l'intestin. Il peut y avoir une augmentation de la fréquence des selles et une gêne à la miction. Certains patients signalent également la présence de sang dans l'urine ou l'éjaculat. Des saignements plus importants ne sont toutefois que très rarement observés. A long terme, 20 à 30% des patients souffrent de troubles de la puissance sexuelle, qui nécessitent alors un traitement médicamenteux.
Aux Etats-Unis, l'implantation de graines est déjà pratiquée depuis plus de 25 ans et, avec 80.000 patients par an, elle est plus souvent utilisée que l'ablation chirurgicale de la prostate. En raison des bons taux de guérison et des effets secondaires relativement faibles, cette méthode s'est entre-temps également établie en Allemagne comme procédé reconnu pour le traitement du cancer de la prostate. Pour les stades précoces du cancer de la prostate, l'implantation de grains est considérée comme une méthode aussi efficace que la chirurgie radicale, mais elle est beaucoup plus douce pour le patient. Selon les directives actuelles (2021) de la Société allemande d'urologie (DGU), les patients souffrent nettement moins souvent de troubles de la puissance sexuelle après l'implantation de graines. De même, l'incontinence urinaire, qui peut atteindre 50 pour cent* après l'ablation radicale de la prostate, est infinitésimale (0,3 à 3 pour cent) après l'implantation de Seed et ne survient en fait qu'après une résection transurétrale de la prostate (TURP) préalable. De plus en plus d'experts demandent qu'en plus du taux de guérison, qui est le critère le plus important, les effets secondaires du traitement soient davantage pris en compte qu'auparavant lors du choix du traitement.
*Ligne directrice S3 sur le cancer de la prostate 2021, Société allemande d'urologie (DGU)
