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Quelle est la place de la curiethérapie (irradiation interne) dans le traitement du cancer de la prostate localisé ? Quelle est l'efficacité et les effets secondaires par rapport à l'ablation chirurgicale de la prostate et à la seule irradiation externe ? Quels sont les avantages de la curiethérapie pour les différents groupes de patients ? Le centre ouest-allemand de la prostate de la CLINIQUE am RINK vous informe sur la base des connaissances scientifiques actuelles.
Si le cancer de la prostate est détecté à temps - et à un moment où la tumeur est limitée à la prostate - la curiethérapie, seule ou en combinaison avec la radiothérapie externe et l'hormonothérapie, présente la plus grande absence de récidive biochimique (pas de remontée du PSA dans le sang après le traitement). Cela vaut aussi bien pour les stades précoces que pour les stades avancés de la maladie. La radiothérapie externe seule donne cependant des résultats aussi bons que la chirurgie radicale.
L'équivalence ou la supériorité de la curiethérapie par rapport à l'ablation chirurgicale de la tumeur a pu être clairement démontrée au cours des dernières années dans un grand nombre d'études ; dernièrement de manière très impressionnante dans une analyse rétrospective publiée en 2020 par le Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center (1). Dans cette étude, l'absence de récidive biochimique chez les patients ayant reçu une curiethérapie était de 82 % 10 ans après le traitement, contre 57 % après une irradiation externe et seulement 52 % après une opération.
Un suivi de 10 ans de l'étude PROTECT (2), également publié en 2020, ainsi que la méta-analyse (3) publiée en 2012 par le professeur Peter Grimm et portant sur 52 000 patients ont également démontré l'équivalence, voire la supériorité de la curiethérapie par rapport à la chirurgie.
Les recommandations de la Société allemande d'urologie (DGU) et de la Société allemande de radiothérapie (DEGRO) dans leurs directives se basent également sur le consensus actuel concernant l'efficacité de la curiethérapie.
#Tip : Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG)
Le Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG), dirigé par le professeur Grimm, a développé un outil pour les patients qui permet de comparer les taux de guérison de toutes les formes de traitement modernes, en fonction du profil de risque de la tumeur. Informez-vous sur https://prostatecancerfree.org/
Littérature
(1)Goy BW, Burchette R, Soper MS et al : Ten-Year Treatment Outcomes of Radical Prostatectomy Vs External Beam Radiation Therapy Vs Brachytherapy for 1503 Patients With Intermediate-risk Prostate Cancer. Urology 020 Feb;136:180-189. doi : 10.1016/j.urology.2019.09.040. Epub 2019 Nov 5.
(2) Neal DE, Metcalfe C, Donovan JL et al. : Ten-year Mortality, Disease Progression, an Treatment-related Sitde Effects in men with Localised Prostate Cancer from the ProtecT Randomised Controlles Trial Accordingto Trreatment Received. Eur Urol. 2020 Mar;77(3):320-330. doi : 10.1016/j.eururo.2019.10.030. Epub 2019 Nov 24.
(3) Grimm P, Ignace Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Résultats du groupe d'étude sur les résultats du cancer de la prostate. BJUI 109, Suppl. 1, 22-29, 2012
Plusieurs études, dont une étude américaine menée par des chercheurs de l'Université de Californie à Los Angeles (1), montrent que la curiethérapie combinée à la radiothérapie externe permet d'obtenir le meilleur taux de guérison chez les patients atteints d'un cancer de la prostate dont la tumeur se développe rapidement et est agressive. Ainsi, après 5 ans, la mortalité due au cancer de la prostate n'était que de 3 % pour les patients traités par curiethérapie en combinaison avec une radiothérapie externe, contre 13 % après radiothérapie externe seule et 12 % après chirurgie. L'étude a été publiée en 2017 dans la prestigieuse revue scientifique JAMA.
# Justification
Lorsque la prostate est enlevée chirurgicalement, il arrive souvent que des extensions de la tumeur se trouvent déjà en dehors du bord de l'incision et continuent de croître après l'opération. En revanche, avec la curiethérapie, les zones périphériques de la prostate sont également incluses dans l'irradiation. C'est pourquoi les tumeurs qui dépassent la capsule peuvent être mieux traitées par la radiothérapie que par l'opération.
Littérature
(1) Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al. : Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with gleason score 9-10 prostate cancer. JAMA 2018 ; 319 (9) : 896-905
L'influence du type de traitement sur le risque de formation ultérieure de métastases a pu être clairement démontrée par l'étude JAMA de 2017 (1), menée sur quelque 1800 patients : Selon cette étude, la probabilité de formation de métastases après un traitement combiné par HDR-Afterloading et radiothérapie externe était statistiquement significativement plus faible qu'après une ablation chirurgicale de la prostate. Cela se reflète également dans le taux de mortalité dû aux conséquences de la formation de métastases. Après 7,5 ans, ce taux était de 17 pour cent dans le groupe de patients dont la tumeur avait été enlevée auparavant lors d'une opération et de 10 pour cent seulement chez les patients ayant reçu une curiethérapie combinée.
# Récidive après traitement du cancer de la prostate
Selon les statistiques, dans 10 à 15 % des cas, le cancer réapparaît dans les premières années après le traitement. Celle-ci peut se présenter sous la forme d'une "récidive locale" dans la prostate ou d'une implantation (métastase) dans d'autres organes ou tissus.
Littérature
(1) Kishan AU, Cook RR, Ciezki JP, et al. : Radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or external beam radiotherapy with brachytherapy boost and disease progression and mortality in patients with gleason score 9-10 prostate cancer. JAMA 2018 ; 319 (9) : 896-905
Des études à long terme démontrent pour la curiethérapie non seulement des taux de guérison en partie meilleurs, mais aussi des effets secondaires et des séquelles à long terme nettement moins importants et moins de pertes de qualité de vie. Ainsi, le Journal of Clinical Oncology a publié en 2011 une étude scientifique (1) dans laquelle les conséquences à long terme de l'opération du cancer de la prostate ont été comparées à celles de la curiethérapie. L'étude dite SPIRIT (Surgical Prostatectomy vs. Interstitial Radiotherapy Intervention Trial) a montré une nette supériorité de la curiethérapie en termes de continence urinaire et de fonction sexuelle. Selon cette étude, les patients ayant reçu une implantation de grains ne présentaient pratiquement pas d'incontinence, une meilleure capacité érectile et une qualité de vie nettement supérieure à celle des patients ayant subi une ablation de la prostate lors d'une opération. En ce qui concerne la satisfaction des patients, la curiethérapie était également largement supérieure à la chirurgie.
L'étude ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) (2), menée sur environ 1600 patients, a montré que les patients ayant subi une opération de la prostate sont ceux qui souffrent le plus des conséquences du traitement. Ainsi, après six ans, 17 pour cent des patients opérés avaient encore besoin d'une assistance pour les fuites urinaires. Alors qu'avant le début de l'étude, 67 pour cent avaient encore une érection leur permettant d'avoir des rapports sexuels, ils n'étaient plus que 12 pour cent après six ans. Le résultat d'une étude de la caisse d'assurance maladie BARMER (3) est tout aussi clair. Selon cette étude, 70 % des personnes opérées se plaignaient de problèmes d'érection, 53 % de désintérêt sexuel et environ 16 % d'incontinence urinaire. Une personne sur cinq a en outre confirmé des complications liées à l'opération, comme des saignements importants ou des lésions intestinales.
Littérature
(1) Crook JM et al. Comparision of health-related quality of life 5 years after SPIRIT : Surgical prostatectomy versus interstitial radiation intervention trail. J ClinOncol.2011 Feb1 ; 29(4):362-8. Epub 2010 Dec 13.
(2) Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al : Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer ; ProtecT Study Group. N Engl J Med. 2016 Sep 14.
(3) Rapport Barmer GEK sur les hôpitaux 2012
L'ablation de la prostate à l'aide d'un robot chirurgical (méthode DaVinci) n'entraîne pas de baisse du taux d'incontinence et d'impuissance après le traitement par rapport à une opération classique. Au contraire, un faible nombre de cas peut même compromettre la qualité du traitement et augmenter le risque de complications.
C'est la conclusion d'une étude australienne (1) publiée en 2018 dans la célèbre revue médicale "The Lancet". Selon cette étude, après 6, 12 et 24 mois, le même nombre de patients se sont plaints d'incontinence et d'impuissance, qu'ils aient été opérés de manière mini-invasive avec le robot Da Vinci ou de manière ouverte avec la méthode traditionnelle. Les résultats d'une revue publiée en 2017 (2) et d'une étude (3) menée en 2019 par le célèbre Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York sont tout aussi décevants. Là encore, les auteurs de l'étude n'ont constaté aucune amélioration de la qualité de vie des hommes en termes de continence et de fonction sexuelle après avoir subi une opération assistée par robot.
En ce qui concerne la curiethérapie, cela signifie que l'implantation de grains et l'afterloading HDR permettent d'obtenir de bien meilleurs résultats en termes de continence et de capacité d'érection que l'ablation de la prostate à l'aide d'un robot chirurgical. Cela repose sur de grandes études comparatives concernant les effets secondaires, les conséquences à long terme et la qualité de vie.
Littérature
(1) Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA. : Robot assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy : 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1051-1060.
(2) Ilic D1, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M : Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12 ; BJU Int. 2018 Jun;121(6):845-853
(3) Capogrosso P et al. : Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy ? Analyse de patients traités au cours de la dernière décennie. Eur Urol. 2019 Feb ; 75(2) : 221-22
De nombreux hommes craignent de développer à nouveau une tumeur maligne après un traitement réussi du cancer de la prostate. La radiothérapie est justement soupçonnée de favoriser l'apparition de cancers de l'intestin et de la vessie. Pour la curiethérapie, les études scientifiques ne donnent cependant aucune raison de craindre cela.
Une grande étude comparative menée par la British Columbia Cancer Agency (1) sur plus de 6400 hommes a montré que les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé et ayant subi une implantation de grains de beauté ne présentaient pas de risque plus élevé de développer une deuxième tumeur que les hommes dont la prostate avait été enlevée lors d'une opération, et ce aussi bien cinq que dix ans après le traitement. Cela n'était pas seulement vrai pour les tumeurs secondaires en dehors du bassin, comme le cancer du poumon, mais aussi pour les tumeurs de la vessie et du rectum.
Une autre étude de grande envergure menée aux États-Unis (2) sur 2120 patients prouve également que les hommes qui subissent une curiethérapie ne doivent pas craindre un risque plus élevé de développer une deuxième tumeur. Cela vaut aussi bien pour l'implantation de grains que pour l'afterloading HDR combiné à une irradiation externe.
# Justification
Grâceà une technique informatique ultramoderne et à l'utilisation de procédés d'imagerie, la curiethérapie permet d'appréhender la zone cible au millimètre près et d'irradier la prostate avec précision. L'avantage est que la tumeur est détruite sans endommager les tissus sains environnants comme la vessie, le côlon ou le sphincter.
Littérature
(1) Hamilton SN et al : Incidence des secondes malignités chez les patients atteints de cancer de la prostate traités par curiethérapie à faible dose et prostatectomie radicale. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014 Nov 15;90(4):934-41. doi : 10.1016/j.ijrobp.2014.07.032. Epub 2014 Sep 17.
(2) Huang J, Kestin LL, Wallace M et al. : Analysis of second malignancies after modern radiotherapy versus prostatectomy for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2011 Jan;98(1):81-6. doi : 10.1016/j.radonc.2010.09.012. Epub 2010 Oct 14.
