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L'ablation de la prostate à l'aide d'un robot chirurgical (méthode Da Vinci) n'entraîne pas une baisse du taux d'incontinence et d'impuissance après le traitement. Au contraire, un faible nombre de cas peut même compromettre la qualité du traitement et augmenter le risque de complications. Parallèlement, les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé sont souvent soumis inutilement à une opération lourde.
Moins de douleurs, un séjour hospitalier plus court, des incisions plus précises : L'ablation radicale de la prostate (prostatectomie) à l'aide du robot Da Vinci est de plus en plus populaire. Aujourd'hui, de nombreuses cliniques et centres de la prostate disposent de cette technique robotique. Malgré un coût d'acquisition élevé de près de 2 millions d'euros, auquel s'ajoutent les frais de maintenance annuels, plus de 30 % des opérations de la prostate sont actuellement réalisées en Allemagne par assistance robotique.
Tout comme pour l'ablation de la prostate par chirurgie du trou de serrure (prostatectomie laparoscopique), l'accès à l'opération robotisée se fait par des incisions de quelques millimètres dans le bas-ventre. Le "robot chirurgical" se compose essentiellement de deux éléments. La console de commande, qui est utilisée par le chirurgien, et l'assistant opératoire à plusieurs bras, qui est positionné auprès du patient. Une vision tridimensionnelle à haute résolution, un fort agrandissement du champ opératoire ainsi qu'une meilleure possibilité de mouvement des instruments permettent au chirurgien de guider les instruments avec une grande précision. Cette approche est appelée prostatectomie radicale assistée par robot ou ablation de la prostate avec le système Da Vinci. Les partisans de cette méthode promettent aux patients atteints d'un cancer de la prostate moins de complications telles que l'incontinence et l'impuissance et, en outre, de meilleurs taux de guérison.
Bien que le système soit sur le marché depuis près de 20 ans maintenant, les études scientifiques sont étonnamment peu nombreuses. Jusqu'à présent, il n'existe qu'une seule étude qui compare directement les deux techniques chirurgicales. Pour ce faire, d'août 2010 à novembre 2014, 308 patients atteints d'un cancer de la prostate localisé ont été répartis au hasard entre une prostatectomie laparoscopique assistée par robot ou une prostatectomie radicale conventionnelle par incision abdominale (prostatectomie rétropubienne). L'étude australienne a été publiée en 2018 dans la prestigieuse revue médicale The Lancet1. Les résultats montrent que le robot chirurgical n'obtient pas de meilleurs résultats pour les principaux risques postopératoires liés à l'ablation de la prostate : Après 6, 12 et 24 mois, le même nombre de patients se sont plaints d'incontinence et d'impuissance - indépendamment du fait qu'ils aient été opérés de manière mini-invasive avec le robot Da Vinci ou de manière ouverte avec la méthode traditionnelle. Un résultat similaire a été obtenu dans une revue2 publiée en 2017, dans laquelle les deux méthodes ont été comparées sur un total de 446 hommes atteints d'un cancer de la prostate. Là encore, les auteurs de l'étude n'ont constaté aucune amélioration de la qualité de vie des hommes en termes de continence et de fonction sexuelle après avoir subi une opération assistée par robot.
Les résultats d'une étude récente du Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York, publiés récemment dans la célèbre revue spécialisée "European Urology", sont également décevants3. Les scientifiques ont cherché à savoir si l'utilisation de techniques chirurgicales modernes lors de la prostatectomie radicale avait permis d'améliorer la dysfonction érectile au cours des dix dernières années. Qui n'a pas constaté d'amélioration de la fonction érectile après l'opération sur plus de 2.000 prostatectomies réalisées de manière ouverte ou mini-invasive par des chirurgiens expérimentés sur une période de dix ans.
De nombreuses cliniques vantent également les meilleurs résultats oncologiques de la chirurgie assistée par robot, arguant du fait que les chirurgiens retirent plus souvent la totalité du cancer lors d'une chirurgie da Vinci par rapport à une prostatectomie ouverte. Mais jusqu'à présent, aucune étude scientifique majeure n'est venue étayer cette hypothèse. Ainsi, les deux études susmentionnées n'ont pas trouvé d'augmentation de la survie sans PSA (mesure de la récidive du cancer) grâce à l'utilisation du robot Da Vinci.
Une étude américaine4 est même arrivée à la conclusion que le taux de survie après une opération Da Vinci était moins bon qu'après la technique chirurgicale conventionnelle. L'enquête menée auprès de 2700 patients atteints d'un cancer de la prostate a montré que, dans les six mois suivant l'opération assistée par robot, le taux de recours à un autre traitement (p. ex. radiothérapie), appelé thérapie de sauvetage, était multiplié par trois (27,8% contre 9,1%) et que la probabilité de striction de l'anastomose (rétrécissement de l'urètre dû à une cicatrisation accrue) était 1,4 fois plus élevée qu'avec l'opération conventionnelle de la prostate. Il apparaît donc clairement qu'en plus des avantages annoncés, tels qu'une perte de sang réduite et une durée d'immobilisation plus courte, des inconvénients peuvent également survenir à moyen terme.
L'expérience et l'expertise de chaque équipe chirurgicale ont toujours une influence déterminante sur le résultat de l'opération, quelle que soit la procédure chirurgicale. Chaque chirurgien doit effectuer un certain nombre d'opérations (ce que l'on appelle la courbe d'apprentissage) avant de maîtriser parfaitement le processus et d'obtenir un résultat optimal. Cela vaut également pour l'ablation de la prostate en cas de cancer de la prostate localisé, que l'intervention soit réalisée ou non à l'aide de la robotique.
40 à 250 interventions sont nécessaires au chirurgien pour maîtriser de manière optimale le robot Da Vinci. C'est ce qui ressort d'un travail de synthèse dans lequel 44 études ont été évaluées, dans lesquelles la courbe d'apprentissage de l'ablation de la prostate assistée par robot a été déterminée. Les auteurs de l'étude soulignent que la courbe d'apprentissage pour l'opération Da Vinci n'est pas aussi courte qu'on le dit souvent. Toutefois, le boom de Da Vinci a eu pour conséquence que de très nombreux hôpitaux disposent désormais d'un robot chirurgical, sans qu'il y ait suffisamment de patients disponibles. Il devient donc difficile pour les chirurgiens d'acquérir la routine nécessaire à l'opération.
De plus, selon une enquête de la FDA américaine, le nombre d'incidents signalés avec le système robotique Da Vinci aurait augmenté. Le leader du marché Da Vinci, Intuitive Surgical, est également accusé, dans le cadre d'un procès dans l'État de Washington, d'avoir fait pression sur les hôpitaux pour que les médecins opèrent à l'aide des robots sans avoir reçu une formation suffisante.
Toutefois, la question principale ne devrait pas être celle du "oui" ou du "non" de Da Vinci, mais plutôt celle de savoir si toutes les tumeurs détectées nécessitent réellement un traitement invasif, comme l'ablation radicale de la prostate. En dépit du consensus scientifique, de nombreux urologues continuent de croire que seule une ablation radicale de la prostate peut conduire à la guérison de la tumeur. Pour cela, ils acceptent parfois des effets secondaires importants, qu'il s'agisse d'une intervention robotisée ou non. Selon une étude de la Barmer GEK, 70% des personnes opérées se plaignent de problèmes de virilité, 53% de désintérêt sexuel et environ 16% d'incontinence urinaire (perte d'urine). Une personne sur cinq a en outre confirmé des complications liées à l'opération, comme des saignements importants ou des lésions intestinales. L'objectif devrait toutefois être d'obtenir la meilleure guérison possible tout en limitant les effets secondaires.
De grandes études comparatives6/7 menées ces dernières années apportent la preuve que, dans le cas du cancer localisé de la prostate, les méthodes radiothérapeutiques telles que la curiethérapie (irradiation interne) sont souvent équivalentes, voire supérieures, à la chirurgie en termes d'efficacité. Cela vaut aussi bien pour les taux de guérison que pour les effets secondaires tels que l'incontinence et l'impuissance.
Des études à long terme, dont une étude américaine récente6, montrent que la dysfonction érectile survient chez 70 pour cent des patients après une chirurgie radicale et chez 14 pour cent après une implantation de graines6. De même, l'incontinence urinaire, qui peut atteindre 50 pour cent après l'ablation radicale de la prostate, est infinitésimale (0,3 à 3 pour cent) après l'implantation de Seed et ne survient en fait qu'après un décapage préalable de la prostate (TURP).
Il faudrait donc plutôt intégrer dans les réflexions thérapeutiques la question de savoir si la radiothérapie est préférable à la chirurgie radicale. En effet, malgré les excellents résultats à long terme de la curiethérapie, de nombreux patients attendent beaucoup de la technologie robotique et sont prêts à se faire traiter au moyen de la méthode Da Vinci, sans que les bénéfices réels ne soient prouvés.
1 Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA. : Prostatectomie laparoscopique assistée par robot versus prostatectomie radicale rétropubienne ouverte : résultats à 24 mois d'une étude randomisée contrôlée. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1051-1060.
2 Ilic D1, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M : Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12 ; BJU Int. 2018 Jun;121(6):845-853
3 Capogrosso P et al : Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy ? Analyse des patients traités au cours de la dernière décennie. Eur Urol. 2019 Feb ; 75(2) : 221-22
4 Hu JC, gold KF, Pashos CL et al : Utilization and outcomes of minimally invasive vs open radical prostatectomy. J Clin Oncol 2008 26(14):2278-2284
5 Abboudi H, Khan MS, Guru KA, Froghi S et al. : Learning curves for urological procedures : a systematic review.BJU Int. 2014 Oct;114(4):617-29. doi : 10.1111/bju.12315. Epub 2013 Oct 24.
6 Grimm P, Ignace Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Résultats du groupe d'étude sur les résultats du cancer de la prostate. BJUI 109, Suppl. 1, 22-29, 2012
7 Comparative cost / QALY of guideline-recommended prostate cancer treatments : a UK cost perspective. PD 0371 ; 2nd ESTRO Forum, Genève, Suisse 2013.
8 Chen R.C., Clark J.A. ; Talcott J.A. : Individualizing Quality-of-Life Outcomes Reporting : How localized prostate cancer treatments affect patients with different levels of baseline urinary, bowel and sexual function ; Journal of Clinical Oncology, 2009 ; 27 (24), 3916 - 3922.
